L’Hubei dello Stivale (Parte 71): Il vero numero di contagi e la letalità. Non fatevi confondere.

(segue dal post precedente)

Per riuscire ad individuare tutti i contagiati e classificare tutti i decessi bisognerebbe poter tamponare tutti i soggetti in un arco temporale breve.

Praticamente ciò è impossibile anche negli intervalli tra le ondate. Alcuni modelli matematici, supportati da studi sierologici hanno potuto però dare risposte che risolvono queste difficoltà.

L’articolo uscito su Nature a dicembre 2020, citato nel post precedente, ha fornito un quadro molto vicino alla realtà.

Lo studio francese. Cosa è l’”ascertainment rate

Il lavoro di Pullano et al.1 pubblicato intorno a Natale dell’anno scorso getta luce su quale sia il numero di soggetti che “sfuggono” alla diagnosi. Le stime avevano lo scopo di verificare quale fosse la “percentuale di accertamento”. Se consideriamo il numero di casi confermati che vengono diagnosticati in un determinato periodo e lo si confronta con la stima dei casi totali effettivi nello stesso periodo possiamo farci una idea di quale sia la capacità del sistema di identificare i contagi reali.

Lo studio francese ha effettuato questa analisi durante un periodo di sette settimane ,da metà maggio a fine giugno, ovvero in periodo di minima incidenza di contagi e ricoveri dopo il lockdown “duro” della primavera 2020.

Attenzione: il metodo stimava solo il numero di casi sintomatici non tutti i casi (inclusi gli asintomatici).

Le stime dei casi effettivi sono basate su due metodi diversi ovvero:

  1. partendo dai dati nazionali delle sieroconversioni effettuate in varie zone del Paese;

oppure:

  1. a ritroso dai dati dei ricoveri elaborando un modello matematico che ricavava i contagi

I risultati dimostrano che rispetto ai casi accertati i casi reali erano di gran lunga maggiori. Ma non di poco. Di tantissimo:

La linea blu (l’ombreggiatura rappresenta l’estensione degli intervalli di confidenza al 95%) indica la stima dei casi reali mentre la linea rossa il numero di casi confermati.

Nel periodo esaminato la Francia ha rilevato circa 14.000 casi (circa 1.000 al giorno).

In realtà i casi stimati corrispondono a circa 104.000.

Mano a mano che ci si sposta verso la fine di giugno 2020 il numero reale di casi sintomatici o paucisintomatici stimati si riduce ma esso non arriva mai ad uguagliare i casi rilevati dal Ministero della Salute francese.

Questo significa che malgrado il periodo favorevole con una capacità di tracciamento superiore rispetto alla ondata di marzo-aprile, l’86% dei casi sintomatici non è stata individuata.

Se a questo calcolo si aggiungessero i casi asintomatici gli Autori concludono che tra le due ondate il rapporto tra casi individuati e casi reali di SARS-CoV-2 corrisponderebbe ad un impressionante 1 su 12.

Un caso individuato ogni 12.

La seconda ondata

Non è difficile comprendere pertanto perchè la seconda ondata è giunta con tanta violenza. A partire da fine agosto i casi “ufficiali” sono lentamente risaliti ma sono risaliti in misura ben maggiore i casi reali seguendo una dinamica di divaricazione tra casi registrati e casi reali sempre più pronunciata.

Le politiche di tracciamento ed i comportamenti che avevano limitato la diffusione del virus all’inizio dell’estate sono divenute insufficienti mano a mano che ci si avvicinava al periodo autunnale. Le vacanze, la riduzione del distanziamento sociale, le aperture di scuole ed Università ed il clima più freddo (con un prolungamento della sopravvivenza del virus nell’ambiente), il maggior tempo passato al chiuso hanno favorito la risalita in pochissimo tempo.

Alcuni Paesi come la Corea del Sud, la Tailandia ed il Vietnam hanno invece continuato le politiche di tracciamento intensive mantenendo strategie di mitigazione per mantenere al più basso livello possibile la differenza tra i casi reali e quelli individuati (e quindi tenere elevato l’ ascertainment rate)2.

Quanti potrebbero essere i casi “reali” in Italia?

Vi sono diversi Istituti di ricerca che forniscono una stima dei casi “reali”. Uno tra i tanti è l’Imperial College di Londra. Per l’Italia l’andamento della stima di casi reali e quella dichiarata è la seguente:

Attenzione alla scala logaritmica. La differenza visuale anche minima nella distanza tra le curve implica grandi differenza numeriche.

Considerando la data del 15 marzo 2020, nel pieno della prima ondata, i dati ufficiali evidenziavano 2.482 casi quando in realtà la stima puntuale dei casi reali corrispondeva a 306.994 casi (con margine di incertezza oscillante tra circa 294.000 e 322.000 casi).

Ovviamente a marzo 2020 vi era un problema in più: mancavano i tamponi e l’impatto della pandemia complicava ulteriormente il tracciamento.

Durante il picco della seconda ondata la disponibilità di tamponi e il sistema di tracciamento non avrebbero dovuto più costituire dei problemi.

Il 16 novembre 2020 le statistiche ufficiali parlavano di 35.000 casi circa.

In realtà le stime ipotizzano circa 144.000 casi (con un intervallo di confidenza che va dai 131.000 a 161.000 circa).

Anche nella terza ondata, a marzo 2021, la situazione depone per una differenza rilevante tra casi reali (circa 75.000) e i dati ufficiali (circa 22.000 il 25 marzo).

Ma quale potrebbe essere la stima oggi?

La medesima analisi ipotizza numeri molto più elevati rispetto a quelli ufficiali.

L’ultima analisi del 21 maggio 2021 che secondo i dati ufficiali indicava in Italia 5.251 contagi stima un numero di casi di circa 5 volte tanto (circa 26.000).

Vi sono altre stime di altri Istituti che non sono così ottimistiche.Li potete consultare qui.

Si tratta di stime credibili che confermano quanto visto nello studio francese: mano a mano che i contagi si riducono si riduce anche la distanza tra casi registrati e dati reali.

Ma la realtà indica che non si può abbassare la guardia.

Quindi fate bene attenzione: se oggi, domani o un giorno qualsiasi vi diranno che ci sono 2.000 o 3.000 casi in Italia e qualcuno tra i Governatori farà dichiarazioni festose dicendo che nella sua Regione ci sono ormai solo 200 casi al giorno fate mente locale e moltiplicate il numero per un valore che può oscillare tra 5 (ottimistico) o 10 volte (pessimistico).

L’esperimento “naturale” della nave da crociera

Al fine di comprendere quanti siano i casi reali di contagio alcuni esperimenti “naturali” hanno dato un contributo decisivo.

Un modo per verificare quale sia la contagiosità di una malattia come il COVID-19 potrebbe essere quello di inserire un soggetto contagioso in una comunità e verificare quanti contagi si verificano a distanza di giorni. Sottoponendo a tamponi tutti i soggetti si può stabilire il numero reale di contagiati e valutare la velocità di diffusione della malattia.

Ovviamente solo un criminale potrebbe mettere in pratica un esperimento del genere; ma vi sono situazioni dove questo tipo di esperimenti avvengono naturalmente e che forniscono dati molto utili.

Una situazione di questo tipo si è venuta a determinare su una nave da crociera3.

Il 20 febbraio 2020 l’Organizzazione Mondiale della Sanità annunciò che, escludendo la Cina, più della metà dei casi di COVID-19 nel mondo erano presenti in un solo luogo: nella nave da crociera Diamond Princess.

La nave restò bloccata in quarantena in un porto giapponese con oltre 3.700 persone a bordo.

Il caso indice (ovvero il primo caso) era un uomo di 80 anni che si imbarcò a Yokohama. Cinque giorni dopo la nave dovette attraccare per permettere il ricovero dell’anziano signore che risulterà positivo al COVID. Dopo essere risalpata, la nave ritorna in rada a Yokohama il primo febbraio 2020 in quanto altri 10 passeggeri risultarono positivi al tampone. Tra il 5 ed il 17 febbraio il Ministero della Sanità giapponese decise che tutti i passeggeri sarebbero stati sottoposti al tampone (a parte alcuni di nazionalità straniera già ritornati a casa) e posti in quarantena con il permesso di uscire dalle cuccette per un’ora al giorno solo per fare un po’ di movimento4.

Medici che fanno la spola tra la nave e l'esterno
Medici che fanno la spola tra la nave e l’esterno

La quarantena, durata dal 20 gennaio 2020 al 29 febbraio 2020 ha consentito di escludere molti fattori confondenti quali i casi importati dall’esterno, la mancanza di procedure di screening o la difficoltà ad eseguire i tamponi.

In una situazione come questa il denominatore è innegabilmente non distorto: tutti sono tamponati. Anche il numero dei decessi registrati è affidabile. La letalità coincide con l’IFR (Infection Fatality Rate).

Sulla nave vi erano, tra passeggeri ed equipaggio, 3.711 persone. Di queste 711 si sono contagiate di COVID-19 e 7 passeggeri sono successivamente deceduti5.

Nelle due figure qui sotto potete apprezzare la evoluzione dei contagi e dei decessi:

Tra i dati più interessanti bisogna rimarcare la percentuale di asintomatici. Il New England Journal of Medicine6 evidenzia che il 58% dei contagiati era asintomatico alla diagnosi e che 90 di essi sono rimasti asintomatici sino alla negativizzazione del tampone. Pertanto ben il 18% totale dei contagiati erano veri asintomatici dall’inizio alla fine della malattia.

Il dato sulla letalità è ovviamente molto affidabile.

La letalità sulla nave da Crociera è stata pari a 7/705=0,99%.

Ma le cose non sono così semplici: l’osservatore accorto farà rilevare che la popolazione crocieristica ha un’età mediamente più elevata di una popolazione di riferimento anche se rapportata a quella italiana (la seconda più anziana del mondo).

Questo significa che il calcolo dell’IFR ovvero della reale letalità del COVID-19 va adattata ad una popolazione “standard”. E’ ovvio che l’IFR a livello europeo può essere più elevata e rispetto ad un Paese con una età media più bassa.

A compensare (e complicare) queste stime vi è comunque il fatto è che tra le Nazioni giocano altre differenze: tra la Germania e India l’età media più elevata della prima Nazione viene ampiamente compensata dal peggior sistema sanitario della seconda.

Le stime ottenute sono però molto affidabili e la dinamica delle infezioni della Diamond Princess è utilizzato ancora oggi per estrapolare i dati delle reali infezioni nei diversi Paesi del mondo7.

La vera letalità del COVID-19 allora quale è?

Utilizzando i dati aggiornati del CDC di Atlanta di fine marzo 2021 consultabili qui possiamo farci un quadro più preciso. I dati provengono da una estesa meta-analisi pubblicata recentemente8.

Innanzitutto parlare di letalità reale (o Infection Fatality Rate) ha poco senso a livello generale. La letalità andrebbe differenziata a seconda della classe di età.

In ogni caso, a livello mondiale la letalità corretta con analisi di sieroprevalenza varia dallo 0.5% a Salt Lake City e Ginevra fino all’1.5% in Australia e in Inghilterra e al 2.7% in Italia.

La gran parte di queste differenze sono dovute alla struttura demografica della popolazione che, come si sa, in Italia è molto spostata verso l’età più elevata.

Se invece analizziamo la letalità del COVID-19 per fascia di età la situazione cambia notevolmente:

Nella tabella sopra avete le differenze classi di età e la letalità in percentuale (seconda colonna). Nelle altre colonne avete la letalità riguardante gli incidenti automobilistici in Inghilterra e USA e la letalità di altri eventi accidentali in questi due Paesi.

Ad esempio la letalità nella fascia 65-74 anni è del 2,5%. Il che è un rischio quasi 1.000 volte superiore di morire di un incidente automobilistico (in Inghilterra è pari allo 0,003%).

Questi dati sulla letalità (IFR) sono ovviamente inferiori a quelli pubblicati dai bollettini periodici dell’ISTAT in quanto in questi ultimi il dato di riferisce al CFR (ovvero ai casi individuati ed ai morti registrati come affetti da COVID-19). La differenza tra CFR e IFR è già stata analizzata nel post precedente.

In ogni caso i decessi da SARS-nCov-2 sono molto elevati per le caratteristiche della patologia che produce una elevata quantità di contagi. Uno o due per cento di letalità può sembrare poco. Ma ciò che conta è il denominatore su cui questa seppur piccola percentuale determina i decessi.

Il denominatore è potenzialmente tutta la popolazione mondiale.

Senza contromisure e senza vaccini i calcoli son presto fatti.

Infine non fatevi abbindolare: i casi reali sono tra 5 e 10 volte di più di quelli dichiarati. Anche nei momenti meno drammatici. Come in questo periodo.


  1. Pullano, Giulia, Laura Di Domenico, Chiara E. Sabbatini, Eugenio Valdano, Clément Turbelin, Marion Debin, Caroline Guerrisi, et al. 2020. «Underdetection of COVID-19 Cases in France Threatens Epidemic Control». Nature, dicembre, 1–9. https://doi.org/10/fn9k.
  2. Shaman, Jeffrey. 2020. «An Estimation of Undetected COVID Cases in France». Nature, dicembre, d41586-020-03513–19. https://doi.org/10/ghqk86.
  3. Mallapaty, Smriti. «What the Cruise-Ship Outbreaks Reveal about COVID-19». Nature 580, n. 7801 (26 marzo 2020): 18–18.
  4. Hung, Ivan Fan-Ngai, Vincent Chi-Chung Cheng, Xin Li, Anthony Raymond Tam, Derek Ling-Lung Hung, Kelvin Hei-Yeung Chiu, Cyril Chik-Yan Yip, et al. s.d. «SARS-CoV-2 shedding and seroconversion among passengers quarantined after disembarking a cruise ship: a case series». The Lancet Infectious Diseases. https://doi.org/10.1016/s1473-3099(20)30364-9.
  5. Estimating the infection and case fatality ratio for coronavirus disease (COVID-19) using age-adjusted data from the outbreak on the Diamond Princess cruise ship, February 2020
    Russell, Timothy W and Hellewell, Joel and Jarvis, Christopher I and van Zandvoort, Kevin and Abbott, Sam and Ratnayake, Ruwan and CMMID COVID-19 working group and Flasche, Stefan and Eggo, Rosalind M and Edmunds, W John and Kucharski, Adam J, Eurosurveillance, 25, 2000256 (2020), https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.12.2000256
  6. Sakurai, Aki, Toshiharu Sasaki, Shigeo Kato, Masamichi Hayashi, Sei-ichiro Tsuzuki, Takuma Ishihara, Mitsunaga Iwata, Zenichi Morise, e Yohei Doi. s.d. «Natural History of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection». New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/NEJMc2013020.
  7. Rajgor, Dimple D et al.: The many estimates of the COVID-19 case fatality rate
    The Lancet Infectious Diseases
  8. Levin AT, Hanage WP, Owusu-Boaitey N, et al. Assessing the age specificity of infection fatality rates for COVID-19: Systematic review, meta-analysis, and public policy implications. Euro J Epidemiol. 2020;35(12):1123–1135

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