L’Hubei dello Stivale (Parte 50): Sanitari con protezioni insufficienti: ecco le gravi responsabilità dell’Istituto Superiore di Sanità (Terza e ultima parte)

(Continua dalla parte 48 e 49)

Secondo molti ricercatori la dicotomia tra droplets di diametro maggiore o minore di 5 micron per distinguere la differente modalità di contagio è artificiosa e priva di evidenze sperimentali. La diffusione del virus SARS-nCoV-2 per via aerea non sarebbe pertanto per nulla secondaria.

Dall’altra parte dell’agòne scientifico fino a qualche tempo fa si trovavano OMS e CDC di Atlanta che invece ritenevano che il contagio avvenisse solo per droplets di maggiori dimensioni e non per via aerea (tramite aerosol), eccezion fatta per i casi in cui l’aerosolizzazione sia provocata da manovre diagnostico-terapeutiche in ambito sanitario.

Per comprendere appieno la questione vi consiglio leggere la prima e la seconda parte di questo post.

Da queste opposte visioni derivano modalità di prevenzione molto differenti.

Nel caso di una patologia che si trasmette solo per droplets di maggiori dimensioni indossare una mascherina o un visor e mantenere una distanza adeguata (1.5-2 metri) sarebbe sufficiente per evitare il contagio.

Nel caso di una airborne transmission la situazione sarebbe ben diversa: le mascherine e i visor non sarebbero sufficienti in quanto l’aerosol troverebbe comunque vie d’ingresso tra mascherina e cute o negli spazi lasciati aperti dal visor.

La posizione dell’ISS (marzo 2020)

All’inizio della epidemia l’Istituto superiore di Sanità diffondeva queste linee guida (14 marzo):

Limitandoci ai dispositivi di protezione per le vie aeree l’assistenza diretta a pazienti COVID necessitava di solamente di mascherina e occhialini/visor.

L’FFP2 doveva essere solo impiegato solo in caso di manovre che generassero aerosol.

Il 28 marzo le linee guida rimanevano sostanzialmente immutate per l’assistenza ai pazienti COVID.

Veniva aggiunto e ribadito che al di fuori dei reparti COVID non era necessario neppure indossare una mascherina chirurgica:

Una nota a piè di pagina (la numero 9 in corrispondenza della frase in alto dove è scritto “non sono necessari DPI”) riportava:

In alcuni ambiti assistenziali sanitari, si valuti la possibilità di uso della mascherina chirurgica come presidio da utilizzare all’interno dell’ospedale tout court per tutti i sanitari al fine di ridurre la trasmissione da eventuali operatori sanitari infetti

In tutti gli altri ambiti assistenziali, tra cui quelli ambulatoriali, la mascherina non era comunque necessaria se non vi erano sintomi respiratori manifestati dal paziente.

L’ISS a maggio non cambia idea

Nell’aggiornamento del 10 maggio l’ISS non cambia posizione:

Inoltre per i pazienti non COVID non sarebbero necessari DPI di sorta ma solo l’indicazione ad indossare la mascherina chirurgica in caso di trasporti prolungati:

Vi è una lunga disamina a pagina 14 e 15 di questo ultimo documento sulle modalità di trasmissione per droplets e per aerosol che è la fotocopia di quanto dichiarato dall’OMS fino ad allora. Ad esempio:

I dati attualmente disponibili non supportano quindi la trasmissione per via aerea di SARS-CoV-2, fatta eccezione per i possibili rischi attraverso procedure che generano aerosol …. la trasmissione via aerosol rimane ancora una ipotesi solo sperimentale.

Ma sempre a pagina 15 viene affermato:

Tuttavia, in considerazione delle conoscenze in via di continuo aggiornamento, non è possibile ad oggi escludere definitivamente la possibilità di generazione di aerosol nel caso COVID-19 con sintomi respiratori, come anche riportato da alcuni organismi istituzionali quali CDC ed ECDC e da nuove pubblicazioni che ipotizzano un ruolo dell’aerosol nella trasmissione.

La parte finale del paragrafo è a mio parere contraddittoria ed anche sorprendente:

Per questo motivo la procedura del tampone respiratorio è stata inserita tra quelle a rischio di generare aerosol.

E’ a tutti noto che per eseguire un tampone nasofaringeo vi è una procedura specifica che richiede di indossare numerosi DPI sia per le mucose congiuntivali e le vie respiratorie tra cui FFP2, visor e cuffia.

Durante un tampone vengono stimolati recettori che possono provocare tosse, lacrimazione e starnuti.

Tosse e starnuti possono ovviamente provocare aerosolizzazione. Guardate il video del post precedente per capire perchè. E’ però incomprensibile perchè per i sanitari che lavoravano in reparti Covid la stessa precauzione non sarebbe necessaria anche in assenza di manovre che generino aerosolizzazione. Un paziente COVID tossisce molte volte al giorno e può ovviamente anche starnutire; essendo spesso molto anziano o confuso non è aderente alle regole e non mantiene adeguatamente la mascherina in sede. L’aerosolizzazione che avviene nella stanza in cui viene eseguito un tampone rinofaringeo è maggiore o minore di quella che si verifica nelle stanze di un reparto di pazienti COVID a bassa intensità, in cui sono ricoverati 30 pazienti?

Il preprint del lavoro di Crisanti a Vò Euganeo è stato pubblicato con procedura accelerata da Nature il 2 aprile 2020 (più di un mese prima dell’aggiornamento ISS). E’ un articolo fondamentale perchè ha messo in evidenza l’alta percentuale di soggetti positivi asintomatici ma in grado di contagiare altre persone.

Pertanto a maggio doveva già essere noto all’ISS che anche nei reparti no-COVID, il rischio di avere un paziente asintomatico o con tampone falsamente negativo o ancora in fase di incubazione lasciava molti sanitari esposti a pazienti che tossivano, starnutivano e che erano in grado di diffondere particelle di aerosol.

Infatti, durante i picchi epidemici di questa primavera e autunno in molti reparti etichettati no-COVID sono comparsi molti casi positivi.

E sono comparsi molti contagi tra gli operatori. Non tutti sicuramente ascrivibili a contagi extraospedalieri.

Le evidenze scientifiche forse non erano così schiaccianti ma forse la cautela sarebbe stata d’obbligo.

Si chiama principio di precauzione.

La definizione più utilizzata del principio di precauzione è la seguente:1

qualora una valutazione scientifica evidenzi la presenza di rischi connessi allo svolgimento di certe attività, anche se, vista l’insufficienza o la contraddittorietà dei dati scientifici a disposizione, gli stessi non possono essere interamente dimostrati, né può essere precisata con esattezza la loro portata, il principio di precauzione impone nondimeno di adottare tutte le misure necessarie per azzerare o contenere la minaccia in questione. Specie nel caso in cui il rischio sia relativo a beni di rilevanza primaria, quali l’ambiente o la salute umana, l’assenza di certezza scientifica non può costituire un pretesto per la mancata o la tardiva adozione delle misure adeguate al contenimento del rischio.

Singolare l’affermazione presente nel documento del 10 maggio dove l’Istituto superiore di Sanità commette, a mio parere, un autogol, affermando:

Pertanto, per un principio di precauzione, CDC ed ECDC, in situazioni di scenario epidemiologico non emergenziale che preveda la sufficiente disponibilità di DPI, raccomandano l’uso di filtranti facciali DPI in tutte le pratiche di tipo assistenziale diretto in pazienti COVID-19

Perchè l’ISS cita con tanta leggerezza questa difforme raccomandazione quando negli specchietti riassuntivi non ve ne è traccia?

Le molte contraddizioni della posizione dell’ISS

Il 10 maggio l’ISS raccomandava ancora solo le mascherine anche nei reparti COVID. Lo “scenario emergenziale” non era ancora finito? Si è trattata di una direttiva dettata dalla carenza di DPI o da evidenze scientifiche (per quanto molto dibattute)?

Non tutti hanno preso per oro colato quello che l’OMS affermava. E’ lo stesso ISS ad affermarlo sempre nel documento del 10 maggio:

Quindi 19 Paesi utilizzavano le protezioni per via aerea indipendentemente dalle procedure effettuate sul paziente.

L’Italia evidentemente non è tra i 19 Paesi che hanno fatto una scelta opposta.

Il documento ISS del 10 maggio a pagina 14 e 15 è quindi un pochino ondivago:

  • Prima afferma che non ci sono evidenze, sposando in toto la presa di posizione dell’OMS,
  • poi cita il “principio di precauzione” ma solo per descrivere le posizioni più caute di CDC (Center of Disease Control di Atlanta) e ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) che evidentemente non sono quelle italiane.
  • Alla fine chiosa rimarcando che l’OMS ha affermato la stessa posizione sulla questione airborne: anche dopo un nuovo articolo pubblicato sul NEJM.

E cosa diceva l’articolo del NEJM pubblicato il 17 marzo 2020? Niente di tranquillizzante2:

Si tratta di un articolo dove, pur se in condizioni sperimentali, i ricercatori hanno potuto valutare la permanenza del SARS-nCoV-2 su varie superfici (carta, plastica, acciaio etc.) per diverse ore e la presenza l’RNA virale in particelle aerosoliche fino a 3 ore dopo l’emissione con un nebulizzatore.

Non è chiaro però perchè l’OMS, l’ISS ed altri Enti hanno preso per buona la parte relativa alla persistenza del virus sulle superfici e hanno dato meno importanza alla presenza dell’RNA virale anche nell’aerosol.

La cauta posizione dell’ECDC

Cosa diceva l’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) a inizio pandemia ovvero a metà marzo?

Due giorni prima che l’Istituto Superiore di Sanità diffonda il primo documento sull’utilizzo dei DPI, l’ECDC pubblica questo report tecnico:3:

L’approccio dell’ECDC nei confronti dell’OMS è meno fideistico rispetto a quello dell’ISS. L’ECDC opta anche esso per la teoria del contagio per droplets e per contatto ma nella affermazione seguente è assai meno tranchant rispetto ai documenti nostrani. In sintesi, anche se parrebbe che la trasmissione aerea non sia la fonte principale di contagio:

Si raccomanda un approccio cautelativo in quanto vi è la possibilità di trasmissione per via aerosolica

Ed infatti la raccomandazione per gli operatori sanitari è la seguente:

La cautela pertanto non riguarda solo le procedure che possono artificialmente provocare aerosol ma l’approccio al paziente COVID in generale (Pag.2)

In sintesi:

  • la trasmissione per via aerea non può essere esclusa in questa fase (12 marzo 2020)
  • usate i filtranti facciali (FFP2/FFP3)
  • se vi fosse carenza di DPI privilegiate gli operatori che eseguono manovre rianimatorie o che generano aerosolizzazione.

Lo stesso documento raccomanda l’utilizzo di camere a pressione negativa per i pazienti COVID. Una tipologia di stanza che si usa solo per patologie a trasmissione aerea (quali la tubercolosi).

Mi pare un approccio più onesto, cauto e basato su evidenze scientifiche.

Il 13 maggio l’ECDC pubblicherà un altro report 4dove raccomanda l’utilizzo di filtranti facciali in tutti i casi in cui vi è una catena di trasmissione intraospedaliera o in residenze per anziani (long-term care facility – LTCF)

Una raccomandazione di questo tipo sarebbe stata oltremodo utile per ridurre la trasmissione del contagio in molti ospedali nella seconda ondata.

L’ECDC non ha cambiato linea nei suoi 6 aggiornamenti tecnici consultabili in questa pagina aggiornandoli a cadenze regolari (gli ultimi due il 3 luglio ed il 6 ottobre 2020). L’ISS è rimasta sulle posizioni di marzo e ha diramato solo tre documenti tecnici sull’uso dei DPI.

Dal 10 maggio non si muove foglia.

Nessun aggiornamento.

Niente.

Le certezze di CDC e OMS cominciano a mostrare le prime crepe

Anche se dalle parti dell’ISS non si muove foglia, qualche fogliolina però ha cominciato ad agitarsi oltreoceano.

Il CDC di Atlanta pubblica queste raccomandazioni il 5 ottobre 20205:

Il CDC non fa una totale marcia indietro sulla teoria del contagio ma dedica un grosso capitolo alla trasmissione aerea “in particolari circostanze”.

Tutte condizioni, che guarda caso, sono proprio quelle su cui puntano il dito i ricercatori che propugnano una trasmissione per via aerea. Questi ultimi, come sappiamo, sostengono che è necessaria una maggiore attenzione alla ventilazione degli spazi chiusi e che parlare a voce alta, cantare o fare esercizi in ambienti poco ventilati aumenta il rischio di trasmissione. Nessuno di loro sostiene che questa sia l’unica via di trasmissione ma che ad essa vada riservata una particolare attenzione.

Nei fatti il CDC, sposa questa tesi.

E l’ultima sorpresa è quella del sito OMS con l’aggiornamento dell’8 dicembre6:

In sintesi:

  • evitare le 3C (close, crowded, close contact) ovvero i luoghi chiusi, affollati e in cui è inevitabile il contatto stretto;
  • sono stati riportati focolai in ristoranti, cori, corsi di fitness, nightclubs, uffici e luoghi di culto, spesso in luoghi affollati dove la gente parla ad alta voce, canta e respira più intensamente;
  • questi ambienti sembrano essere adatti ad una trasmissione più efficiente per droplets e per aerosol(ma va?);
  • è raccomandato aprire le finestre per mantenere una adeguata ventilazione.

Il principio di precauzione vale nelle strutture non sanitarie

Esistono ancora diversi documenti dell’ISS che riguardano svariati aspetti tra cui la sanificazione degli ambienti (7 luglio 2020)7 e quello sulla “ventilazione/climatizzazione delle strutture non sanitarie” (25 maggio 2020)8. In ambedue i documenti viene ripetuto che la trasmissione avviene principalmente per droplets (contatto ravvicinato) e per contatto. Ma in quest’ultimo documento la parola aerosol e bioaerosol viene ripetuta 41 volte.

E la frase più indicativa che dovrebbe far sorgere la necessità di un principio di precauzione è la seguente:

Ma si tratta del “Gruppo di Lavoro Ambiente-Rifiuti COVID-19”, centrato su strutture non sanitarie e non ha avuto alcuna diffusione in ambito ospedaliero.

Ripeto: dal 10 maggio l’ISS non ha modificato gli specchietti riassuntivi sull’uso di mascherine e DPI, non ha prodotto nuovi documenti sul tema, nulla.

SETTE MESI di silenzio.

Lascio a ognuno di voi le opportune riflessioni.


  1. Penale Contemporaneo: Principio di precauzione e diritto penale: nihil novi sub sole? Antonella Massaro
  2. Doremalen, Neeltje van, Trenton Bushmaker, Dylan H. Morris, Myndi G. Holbrook, Amandine Gamble, Brandi N. Williamson, Azaibi Tamin, et al. 2020. ‘Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1’. New England Journal of Medicine 382 (16): 1564–67. https://doi.org/10.1056/NEJMc2004973.
  3. ECDC Techical report: Infection prevention and control for COVID-19 in healthcare setting – first update 12 March 2020
  4. ECDC: Infection prevention and control and preparedness for COVID-19 in healthcare settings – Third update – 13 May 2020
  5. CDC di Atlanta https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/more/scientific-brief-sars-cov-2.html
  6. Sito WHO, aggiornamento 8 dicembre https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public
  7. Rapporto ISS COVID-19 n. 20/2020 Rev. 2 – Indicazioni ad interim per la sanificazione degli ambienti interni nel contesto sanitario e assistenziale per prevenire la trasmissione di SARS-CoV 2. Versione del 7 luglio 2020
  8. Indicazioni sugli impianti di ventilazione/climatizzazione in strutture comunitarie non sanitarie e in ambienti domestici in relazione alla diffusione del virus SARS-CoV-2 Gruppo di Lavoro Ambiente-Rifiuti COVID-19
    Versione del 25 maggio 2020

Una risposta

  1. Graziana Galvagno ha detto:

    Maalox. Lo ingoio da marzo. Sembravo già allora una ossessionata quando remavo contro la catena OMS-ISS-Direz Sanitaria
    Il 15 aprile ho persino scritto al presidente della SIP affinché ritirasse un vergognoso articolo sulle mascherine (prostrato sulle indicazioni ISS) dalla rivista Pediatria
    La mia direzione sanitaria di è poi dimostrata più illuminata
    Quanto a me, per la mia vita di cittadina mi sono comprata pacchi di FFP2

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