L’Hubei dello Stivale (Parte 39) – Quanto è forte l’“uragano”pandemico COVID-19?

(Segue da parte 38)

In un documento pubblicato nel 2007 dal CDC di Atlanta1 veniva prefigurato lo scenario peggiore per una pandemia: una infezione virale nuova, con caratteristiche di elevata severità ed alta contagiosità, in una popolazione totalmente suscettibile, senza antivirali efficaci e con nessun vaccino disponibile.

Il documento, a rileggerlo, sembra la dimostrazione di quello che si sarebbe dovuto fare e che proprio gli USA non hanno applicato se non in pochi Stati e solo quando la situazione era divenuta, di fatto, insostenibile.

La figura sottostante descriveva perfettamente le misure di “mitigazione” da mettere in atto per evitare di sovraccaricare i sistemi sanitari ed avere un numero di infezioni incontrollato. Possiamo affermare a posteriori che gli USA sono stati cattivi profeti in Patria.

Nello stesso documento veniva descritta la classificazione delle pandemie in base ad un indice di severità (pandemic severity index=PSI) basato su diverse caratteristiche:

Il livello 1 è quello tipico di una stagione influenzale con un numero di decessi inferiore ai 90.000 (per gli USA). Il livello 2 è quello avvenuto per le pandemie della influenza asiatica (1957) e quella di Hong Kong (1968), mentre ai livelli più alti vi è solo la terribile pandemia cosiddetta “Spagnola” del 1918. Il numero di decessi (riferiti agli USA) non è riferito ai decessi di quegli anni ma sono riparametrati considerando l’impatto sul numero di abitanti del 2006.

Ironia della sorte, gli USA hanno sempre aggiornato i loro documenti, molto corposi, sui rischi pandemici, hanno un Istituto di eccellenza (per l’appunto il CDC: Center of Disease Control and Prevention) e nel dicembre 2017 hanno aggiornato il loro piano pandemico in cui tale classificazione veniva modificata2.

L’indice per stabilire la severità della Pandemia è stato infatti completamente rinnovato aggiungendo parametri ulteriori.

La scala di severità per misurare gli effetti di una pandemia sono simili a quelli in uso per misurare altri fenomeni quali ad esempio la forza degli uragani o la devastazione dei terremoti.

Sulla base di un articolo del 2013, ad opera di ricercatori dello stesso CDC3 si è adottato un nuovo sistema cioè il Pandemic Severity Assessment Framework (PSAF).

Lo PSAF si focalizza su variabili epidemiologiche di trasmissibilità e di severità che possono essere valutati anche nelle fasi precoci della pandemia e affinate in momenti successivi. Con Il PSAF utilizzando una suddivisione dicotomica per ambedue i parametri di trasmissibilità e severità si ottiene una prima classificazione:

Nella zona D si collocano le pandemie più severe e ad alta trasmissibilità, nella zona A quelle meno severe e meno trasmissibili e nelle zone B e C situazioni intermedie.

L’appendice tecnica della pubblicazione chiarisce quali sono i parametri utilizzati per valutare la trasmissibilità:

Tra di essi riconosciamo l’R0 (basic reproductive number) ovvero il numero medio di casi secondari che insorgono in una popolazione suscettibile a seguito di un contatto stretto. L’intervallo seriale è invece il tempo che intercorre tra l’insorgenza dei sintomi nel caso indice e l’insorgenza dei sintomi nei contatti stretti.

L’attack rate (o proporzione di incidenza) è il numero di persone che, in un intervallo di tempo definito, vengono colpite dalla infezione rispetto al totale.

Altri parametri prendono in considerazione il numero di visite per patologie simil-influenzali, i casi di assenza per malattia nelle scuole, nei servizi sanitari e molto altro.

La valutazione della severità prende invece in esame parametri quali il CFR, case fatality ratio, (la letalità, ovvero la proporzione dei soggetti che decedono rispetto al totale dei contagiati), il tasso di ospedalizzazione, il rapporto tra decessi e ospedalizzazioni totali, il numero di ospedalizzazioni sui casi totali, marker genetici di virulenza, la percentuale di ricoveri in ICU rispetto al totale degli ospedalizzati e l’eccesso di mortalità (che spiegheremo in un altro post):

Come si può vedere la valutazione della forza di una pandemia è molto più accurata perchè tiene conto di molti aspetti che mettono in luce anche la pressione della pandemia sui servizi sanitari.

In sintesi: ognuno di questi parametri viene suddiviso in classi di 7 differenti livelli di gravità portando ad una classificazione che per le pandemie e influenze stagionali recenti è di questo tipo4:

A livello grafico la rappresentazione è la seguente. La zona in basso a sinistra è tipica delle influenze stagionali:

Una visualizzazione alternativa ed a colori è la seguente in cui lo spostamento verso destra ed in alto caratterizza le pandemie peggiori ed i diversi colori indicano da sinistra a destra un numero sempre più elevato di decessi5:

La suddivisione in quadranti colloca la pandemia del 2009 da virus H1N1pdm09 simile ad una influenza stagionale per severità ma con una trasmissibilità più elevata. Essa è stata in effetti la pandemia meno grave tra le ultime 5.

L’influenza asiatica (1957) H2N2, di origine aviaria, ebbe invece una severità ed una trasmissibilità decisamente maggiori. In Italia contrasse la malattia più di un italiano su due, ovvero 26 milioni di persone, tra cui l’85 per cento della popolazione tra i 6 e i 14 anni. In Italia i morti furono circa 30.000. Nel mondo fece circa due milioni di morti.

La foto seguente non è relativa alla influenza spagnola ma è di una palestra riadattata per persone colpite da influenza nell’inverno del 1957 in Svezia:

In questo video dell’Istituto Luce la pandemia viene descritta con toni piuttosto disincantati (viene definita “pericolo giallo”).

I giornali minimizzarono l’impatto della epidemia e l’informazione TV era solo agli inizi (le trasmissioni RAI iniziava in quell’anno). E’ interessante notare nel video la totale assenza di misure protettive da parte dei ricercatori nei laboratori deputati all’isolamento del virus, segno dei tempi che furono:

L’influenza di Hong Kong (1968) da virus H3N2 ebbe una severità simile alle influenze stagionali ma una trasmissibilità più elevata. In Italia fu denominata “influenza spaziale” e mise a letto almeno un terzo della popolazione con un numero di decessi di circa 20.000 persone. Nel mondo fece circa un milione di morti.

In questo video dell’inverno 1970 (quando si abbattè sul nostro Paese; ricordiamo che ci furono diverse ondate) si ritrovano gli stessi temi affrontati con la pandemia attuale:

In quel periodi i giornali furono decisamente più allarmistici rispetto a 10 anni prima e tale aspetto si ritrovò anche nei giornali esteri. Per chi abita o fa il medico a Torino: il corridoio nella foto è quello dell’Ospedale Molinette.

In questo interessante articolo del Post viene riassunto anche il periodo storico in cui le pandemie degli anni ’50 e ’60 del XX secolo si sono manifestate.

Ma come si colloca il COVID-19 nella scala delle pandemie? Finora solo un gruppo di epidemiologi brasiliani ha provato a classificarla anche se il lavoro è un po’ troppo “precoce” per valutare appieno l’impatto della pandemia (il lavoro è stato pubblicato a fine marzo 2020)6.

Per completezza riporto il loro grafico che si basa sui parametri che il CDC utilizza per il PSAF. L’estensione della ellissi che include la pandemia COVID-19 indica l’incertezza nel valutare la gravità della patologia ma il punto in cui è collocata è assai significativo:

Probabilmente la collocazione esatta della pandemia COVID-19 sarà differente da quella di questa figura ma è certo che la letalità decisamente maggiore rispetto ai ceppi delle stagioni influenzali, l’elevata trasmissibilità e la severità delle manifestazioni cliniche con conseguente rapida saturazione dei posti letto collocherà la pandemia COVID-19 nel riquadro in alto a destra in compagnia della ben nota influenza spagnola.

Molti potrebbero obiettare che tra la influenza spagnola (50-100 milioni di morti in un anno e mezzo circa) e il COVID-19 (poco più di un milione di morti in 6 mesi) ci sia comunque un abisso.

Chiediamoci innanzitutto quanti morti avrebbe potuto provocare il COVID-19 nel 1918.

Dobbiamo tenere a mente che nel 1918:

  • Non esistevano gli antibiotici per le sovrainfezioni batteriche
  • Non esistevano i ventilatori meccanici a pressione positiva (nati tra il 1940 e 1950)
  • I pazienti non venivano trattati con ossigenoterapia. L’ossigeno era utilizzato solo sui soldati che venivano attaccati coi gas nelle trincee in Europa
  • Gli ospedali, le terapie di supporto e le condizioni igieniche in generale erano decisamente al di sotto degli standard attuali
  • Non esistevano antivirali, nè cortisone (scoperto nel 1944) o altri farmaci comunemente utilizzati oggi per sostenere le funzioni cardiocircolatorie
  • Le persone nelle città erano spesso ammassate in piccoli spazi abitativi
  • La concomitanza della guerra consentiva una catena di contagi inarrestabile nelle caserme, nelle trincee, negli areei e nei camion che trasportavano i soldati.

L’unico elemento che avrebbe giocato a favore della popolazione del 1918 sarebbe stata l’età media decisamente più bassa. Come sappiamo l’influenza spagnola fece una vera e propria strage tra i più giovani. Il COVID-19 invece ha una predilezione per la fascia di età più avanzata e con comorbidità.

I paragoni sono comunque improponibili a distanza di 102 anni di distanza.

Se l’influenza spagnola negli USA ha fatto circa 675.000 morti (in oltre un anno) ad oggi, a pandemia ancora in corso, gli Stati Uniti sono già oltre i 210.000 (in sei mesi).

Va comunque tenuto presente che nel 2018 gli abitanti negli USA erano 103 milioni mentre oggi sono 329 milioni; un impatto proporzionale della influenza spagnola con gli abitanti di oggi negli USA determinerebbe quasi 2 milioni di decessi.

E’ comunque riduttivo fare confronti di questo tipo basandosi sui decessi. E’ il potenziale della pandemia che viene classificato non solo l’esito. A “lasciar lavorare” il SARS-nCoV-2 nelle condizioni per lui ideali avremmo avuto effetti non molto dissimili da quelli della influenza spagnola.

A livello mondiale inoltre il SARS-nCoV-2 ha impiegato solo 3 mesi per passare da 500.000 a un milione di morti. Sentire ancora oggi commenti del tipo “è una banale influenza” si giudica pertanto da sè.


  1. Interim pre-pandemic planning guidance : community strategy for pandemic influenza mitigation in the United States : early, targeted, layered use of nonpharmaceutical interventions https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425
  2. U.S. Departament of Health and Human Services. Office of the Assistant Secretary for Preparedness H. Pandemic influenza plan – update IV (December 2017). Washington, D.C.: U.S. Departament of Health and Human Services; 2017 cited 2020 Mar 23. 52 p. Available from: Available from: https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/pdf/pan-flu-report-2017v2.pdf
  3. Reed C, Biggerstaff M, Finelli L, Koonin LM, Beauvais D, Uzicanin A, et al. Novel framework for assessing epidemiologic effects of influenza epidemics and pandemics. Emerg Infec Dis Internet. 2013 Jan cited 2020 Mar 23;19(1):85-91. Available from: Available from: https://doi.org/10.3201/eid1901.120124
  4. Qualls N, Levitt A, Kanade N, et al. Community Mitigation Guidelines to Prevent Pandemic Influenza — United States, 2017. MMWR Recomm Rep 2017;66(No. RR-1):1–34. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6601a1
  5. Carrie Reed et al., «Novel Framework for Assessing Epidemiologic Effects of Influenza Epidemics and Pandemics – Volume 19, Number 1—January 2013 – Emerging Infectious Diseases Journal – CDC», consultato 5 ottobre 2020, https://doi.org/10.3201/eid1901.120124.
  6. André Ricardo Ribas Freitas, Marcelo Napimoga, e Maria Rita Donalisio, «Análise da gravidade da pandemia de Covid-19», Epidemiologia e Serviços de Saúde 29 (2020).

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