L’Hubei dello Stivale (Parte 38) – Le previsioni “marittime” sulle “ondate”. Impariamo dal passato

(Segue dalla parte 37)

La pandemia, nei Paesi che hanno imposto un “lockdown” generalizzato, compresa l’Italia, ha ripreso il suo corso “naturale”. Nei mesi scorsi abbiamo ascoltato molte opinioni di stampo “marittimo” sulla probabilità o meno di una seconda ondata. Alcune erano di buon senso mentre altre (vedi Zangrillo e molti altri) erano autentiche boiate.

Il COVID-19 è una patologia completamente nuova rispetto alle pandemie del XX e XXI secolo (tutte provocate da virus influenzali). Ma tutte le pandemie del passato hanno caratteristiche che si ritrovano anche in quella attuale. Il virus SARS-nCoV-2 non è di tipo influenzale ma si trasmette ed ha manifestazioni cliniche praticamente indistinguibili. Prevedere la possibile evoluzione futura della pandemia da coronavirus dovrebbe basarsi anche su ciò che è avvenuto in passato. Le pandemie degli ultimi 100 anni sono state 4 (esclusa questa). Tutte si sono caratterizzate per “ondate” successive.

Tutte.

Pertanto, almeno sulla base di ciò che la storia ci ha consegnato, affermare che “la seconda ondata non ci sarà e vi spiego perchè” appare piuttosto singolare.

Tra tutti gli espertoni che si sono lanciati in previsioni “azzardate” cito per la sua comicità quella del virologo Clementi, ordinario di virologia al San Raffaele di Milano (stica…), che, evidentemente seguiva la teoria zangrilliana (o Zangrillo seguiva la sua; non è dato sapere):

6 agosto 2020 (Intervista a La Stampa riportata dal Messaggero):

Non ci sarà una seconda ondata, l’autunno sarà come adesso, il virus si sta adattando all’uomo, magari farà un ping pong con il pipistrello, cioè ce lo ripasseremo tra specie, ma non se ne andrà fino al vaccino

L’autunno è iniziato da poco, i contagi sono in rapido aumento e sono praticamente certo che il virus, anche se originario della Cina, si è rotto le palle di giocare a ping pong con il pipistrello.

Attendiamo da Clementi (o da Zangrillo) se è possibile proporre qualche altro giochino al virus come diversivo. Se non gli piace giocare con il pipistrello potremmo proporgli una poiana della Val Canobina o un gheppio della Val Brembana con cui dilettarsi a calciobalilla.

In merito al vaccino, non credo che il coronavirus se ne andrà tanto facilmente. Non sappiamo neppure se sarà necessario effettuare richiami annuali. A parte le boiate, siamo solo agli inizi della seconda ondata di questa pandemia. Peraltro dobbiamo constatare che molti Paesi non riusciranno a distinguere la prima ondata dalla seconda e la seconda ondata dalla terza perchè non si sono ancora divincolati dalla prima. Brasiliani, peruviani, colombiani, ecuadoriani, messicani, indiani e molti altri non hanno potuto apprezzare una sia pur temporanea tregua come è accaduto in Occidente in parte perchè sono i loro sistemi sanitari sono di norma in grave difficoltà, in parte perchè sono governati da autentici idioti.

Ritorniamo pertanto al passato e vediamo cosa è successo dal 1918 ad oggi.

Breve introduzione sui virus influenzali

Come già ricordato tutte le pandemie degli ultimi 100 anni sono state provocate da virus influenzali appartenenti alla famiglia degli Orthomixovirus (RNA a singola elica).

Ci sono 4 tipi di virus influenzali: A, B, C and D. I tipi A e B causano l’influenza stagionale ma solo quelli di tipo A hanno ad oggi causato pandemie vere e proprie ovvero epidemie globali.

Il tipo C causa una influenza lieve e non contribuisce alle influenze stagionali. Il tipo D colpisce solo i bovini.

Una pandemia influenzale avviene quando emerge un virus di tipo A completamente nuovo che può infettare l’uomo e trasmettersi efficientemente.

I virus influenzali di tipo A sono divisi in sottotipi a seconda delle differenti proteine presenti in superficie: emagglutinina (HA) e neuraminidasi (NA). Ci sono 18 differenti sottotipi di emagglutinina e 11 di neuraminidasi. Questo può teoricamente portare a 198 combinazioni differenti di emagglutinina (HA) e neuraminidasi (NA) ma in natura se ne conoscono solo 131. All’interno di questo ci sono poi innumerevoli classi e sottoclassi. Nella figura (tratta dal CDC di Atlanta) vengono proposti solo alcuni esempi di classi e sottoclassi

I sottotipi antigenici di emagglutinina (H) e neuraminidasi (N) si trovano in diverse specie animali (figura tratta da Epicentro):

Nella specie umana circolano costantemente due sottotipi principali di virus A: H1N1 e H3N2. Le cose si possono ulteriormente complicare in quanto esistono classi e sottoclassi che rendono ovviamente l’H1N1 della “spagnola” diversa dalla H1N1 della pandemia del 2009. Queste differenze sono conseguenze del cosiddetto “antigenic drift” (deriva antigenica) ovvero di mutazioni che portano ad una modifica della sequenza degli aminoacidi che compongono le proteine in grado di stimolare una risposta immunitaria.

L’”antigenic shift” (spostamento antigenico) è un fenomeno che riguarda solo i virus influenzali di tipo A e consiste nella comparsa nell’uomo di un nuovo ceppo virale con una proteina di superficie (HA e/o NA) appartenente a un sottotipo diverso da quelli comunemente circolanti nell’uomo. Fenomeni di riassortimento tra virus umani ed animali possono determinare situazioni potenzialmente pericolosissime quale quello avvenuto ad Hong Kong (influenza aviaria causata da ceppo H5N1).

Dopo questa breve introduzione ecco da chi sono state causate le pandemie degli ultimi 100 anni:

  1. Influenza spagnola (1918): H1N1
  2. Influenza asiatica (1957): H2N2
  3. Influenza di Hong Kong (1968): H3N2
  4. Influenza impropriamente denominata “suina” (2009): H1N1

Le pandemie influenzali del XX e XXI secolo

Uno degli articoli più interessanti sulle 4 pandemie influenzali è quello pubblicato da un gruppo di ricercatori sul NEJM a giugno 2009 (in piena pandemia H1N1)1.

Le pandemie influenzali si sono caratterizzate per:

  • Uno shift antigenico con modifica della composizione aminoacidica delle proteine di superficie
  • Uno spostamento della mortalità più elevata verso le classi più giovani
  • Una maggiore trasmissibilità rispetto alla influenza stagionale
  • Un differente impatto geografico
  • Successive ondate

Le ondate multiple hanno determinato eccessi di mortalità fino a 2 o 5 anni dopo l’insorgenza del virus responsabile della pandemia. Dell’influenza “spagnola” parlerò più diffusamente nel paragrafo successivo ma va tenuto presente che:

  • L’influenza spagnola ebbe almeno tre ondate tra il 1918 e il 1919
  • L’influenza asiatica del 1957 provocò circa un milione di morti ed ebbe tre ondate con eccessi di mortalità in anni non consecutivi (1959 e 1962)
  • L’influenza “Hong Kong” del 1968 ebbe due ondate rilevanti negli inverni 1968-1969 e 1969-1970 con caratteristiche geografiche completamente diverse: negli USA la prima ondata provocò il 70% dei morti totali e la seconda ondata il 30%, mentre in UK (vedi figura sottostante) ed in Europa la situazione fu opposta: più mite la prima ondata, decisamente peggiore la seconda
  • La pandemia H1N1pdm09 del 2009 ebbe una prima ondata a marzo ed una seconda ondata a novembre 2009 che si prolungò fino ad aprile 2010 in quanto il vaccino monovalente non fu disponibile in grandi quantità in maniera diffusa fino all’anno successivo

L’ultima pandemia influenzale 2009: H1N1pdm09

La prima pandemia del XXI secolo è avvenuta nel 2009 e fu dovuta al virus influenzale H1N1. A partire da metà aprile 2009, diversi Paesi (a cominciare dal Messico) hanno riportato casi di infezione nell’uomo da questo virus influenzale di tipo A/H1N1 (nota impropriamente come “influenza suina”), poi denominato A(H1N1)pdm09. Il virus, originato da multiple ricombinazioni di altri ceppi virali di origine aviaria, suina ed umana, è stato identificato per la prima volta nella Città di Veracruz in Messico (una specie di Wuhan ante-litteram) e si è diffuso rapidamente nel Paese obbligando alla chiusura di quasi tutte le attività in molte città compresa la capitale Città del Messico. Il virus si è poi diffuso rapidamente negli Stati Uniti e successivamente in tutto il mondo.

La sequenza genetica del virus era del tutto nuova. Sebbene virus con caratteristiche simili fossero stati identificati già a partire dal 1998, questo virus era totalmente nuovo ed aveva acquisito la capacità di diffondersi per contagio interumano2.

L’11 giugno 2009 l’OMS dichiarò la pandemia e la dichiarò conclusa il 10 agosto 2010.

Mentre la maggior parte dei casi di influenza H1N1pdm09 sono stati lievi, a livello mondiale si stima che la pandemia abbia causato tra i 150.000 e i 575.000 morti solo nel primo anno3. Va rilevato che l’80% dei decessi dovuti a insufficienza respiratoria da polmoniti e decessi cardiovascolari avvenivano in persone con meno di 65 anni.

Se prendiamo come riferimento gli USA, il CDC ha stimato che da Aprile 2009 ad aprile 2010 vi siano stati circa 61 milioni di casi (range 43-89 milioni), 274.000 ospedalizzazioni (range: 195.000-402.000) e 12.000 decessi (range: 8.868-18.306).

Il virus H1N1pdm09 circola ancora nel pianeta; sempre il CDC valuta che dal 2009 al 2018 negli USA i dati siano i seguenti:

Come possiamo constatare il virus H1N1pdm09 in poco meno di 10 anni ha provocato negli USA un terzo dei decessi che il SARS-nCoV2 ha causato in circa 6 mesi (200.000). Ma soprattutto continua a circolare. Non per niente nei vaccini trivalenti influenzali è sempre presente un ceppo H1N1pdm09 (controllate la composizione)

L’influenza spagnola (1918)

La prima pandemia del XX secolo è stata la ben nota “Influenza Spagnola” il cui inizio si colloca nella primavera del 1918. Le stime relative al numero di decessi si collocano tra i 50 ed i 100 milioni di morti4. Un numero enorme che in termini assoluti non ha eguali.

La popolazione mondiale nel 1918 era solamente il 28 per cento di quella attuale. Se effettuassimo una riparametrizzazione con la popolazione di oggi ciò corrisponderebbe ad un bilancio tra i 175 e i 350 milioni di morti.

Responsabile di questa vera e propria tragedia è stato un virus influenzale di tipo A/H1N1. La pandemia iniziò con una prima ondata nella primavera 1918 (marzo-aprile), relativamente lieve. La patologia era talmente lieve che molti medici dell’epoca dubitavano persino si potesse trattare di influenza. La seconda ondata (settembre-novembre 1918) colpì violentemente il pianeta nell’autunno del 1918, diffondendosi e mietendo vittime con una rapidità sconvolgente. La caratteristica della influenza spagnola non era la virulenza e la letalità ma la particolare violenza. I sintomi includevano cianosi, emorragie interne ed esterne e dolori lancinanti. Coesistevano sintomi neurologici e psichiatrici, tendenze suicide nelle persone colpite e depressione. Spesso tali sintomi facevano pensare alla dengue, al colera o alla febbre tifoide. Furono allestiti enormi cameroni ma il numero dei decessi superava ogni immaginazione. A Filadelfia i morti stazionavano per giorni nelle case in attesa di essere rimossi.

I reperti anatomopatologici erano inaspettati per una patologia influenzale. Il danno nei casi fulminanti era direttamente provocato dal virus determinando danni ai polmoni che ricordavano quelli dei soldati morti a causa di gas venefici nelle trincee.

L’aspetto più terribile di questa pandemia è stata la fascia d’età in cui si è riscontrato il maggior numero di morti. Infatti l’intervallo di età più colpito era tra i 25 ed i 30 anni. Valutando le statistiche di mortalità negli USA i decessi tra i 20 ed i 34 anni erano il doppio di quelli avvenivano nelle persone con più di 50 anni5.

Alcuni esempi:

  • Nelle città sudafricane i decessi tra i 20 e 40 anni di età rappresentavano il 60% del totale6
    • A Chicago i decessi tra i 20 e i 40 anni di età erano 5 volte quelli tra i 41 ed i 60 anni di età7
    • Nelle città americane con statistiche affidabili risultava che il maggior numero di decessi era tra i 25 ed i 29 anni, poi tra i 30 ed i 34 anni ed infine la fascia di età 20-24 anni.

Anche le donne in gravidanza aveva una altissima letalità. Le donne in gravidanza presentavano una letalità dal 23 al 71 percento e nelle sopravviventi il 26 per cento abortiva.

In considerazione della concomitanza della prima guerra mondiale la permanenza di truppe nei baraccamenti a stretto contatto gli uni con gli altri diffuse il contagio in maniera incontrollata: spesso la letalità superava il 5% ed in alcuni casi superava il 10%. Nell’esercito inglese di stanza in India la letalità tra le truppe di razza bianca era del 9,6% mentre tra le truppe indiane arrivava alla iperbolica cifra del 21,9%.

Si chiusero le attività, le scuole, le chiese ma anche nel 1918 qualche città decise che non si poteva chiudere tutto e pagò a carissimo prezzo questa sua decisione.

La pandemia non risparmiò nessuno. Nelle isole Fiji (una popolazione di certo molto più isolata all’epoca rispetto a oggi) il virus uccise il 14% della popolazione in 16 giorni.

In Labrador ed in Alaska uccise un terzo della popolazione nativa di quelle aree.

Dal punto di vista grafico il numero sproporzionato di decessi tra i giovani è riflesso nell’aspetto a W della mortalità:

In ordinata il tasso di mortalità per 100.000 persone e in ascissa le classi di età.

La linea tratteggiata rappresenta il tasso di mortalità medio negli anni 1911-1915. Quella in grassetto rappresenta il tasso di mortalità nel 1918 (dati USA).

La linea del 1918 è sempre superiore a quella media ma:

  • dai 15 ai 45 anni la linea è sproporzionatamente più elevata con un picco nella fascia 25-34 anni
  • oltre la fascia di età 65-74 anni la mortalità nel 1918 è inferiore a quella degli anni precedenti

I giovani contraevano con maggiore frequenza l’influenza rispetto alle persone più anziane e questo è un aspetto tipico della influenza spagnola:

Sovrapponendo alla mortalità (curva continua) la curva tratteggiata della morbidità (ovvero l’incidenza di influenza nelle varie classi di età) si evidenzia come quest’ultima sia progressivamente inferiore con età sopra i 40 anni.

Una delle spiegazioni per questo singolare comportamento nella popolazione anziana è che precedenti esposizioni a pandemie intorno al 1850 e 1890 possono aver determinato una sorta di immunità parziale ai nati prima del 1889.

Una seconda possibilità per l’alta mortalità tra i giovani potrebbe essere fatta risalire ad un sistema immunitario più reattivo con una “citokine storm” chiamata in causa anche per gli esiti infausti in persone giovani nella l’infezione da coronavirus.

L’influenza spagnola, associata alla mortalità dovuta al conflitto mondiale (che ovviamente colpiva soldati in giovane età) portò ad una riduzione drastica della aspettativa media di vita negli USA di oltre 10 anni.

Negli USA l’aspettativa media di vita negli anni precedenti il conflitto mondiale era di circa 52 anni. Dopo l’entrata in guerra le perdite umane portarono l’aspettativa a valori inferiori ai 50 anni. Ma l’influenza spagnola determinò una caduta verticale con aspettativa di vita inferiore ai 40 anni.

Il nome “spagnola” però non ha nulla a che vedere con il focolaio iniziale che anzi pare possa essere identificato con le zone rurali in Kansas, la moltiplicazione del virus in una caserma nella zona ed il trasferimento delle truppe ivi presenti in Francia per il conflitto in corso. Da lì il virus si diffuse in tutti gli angoli del pianeta.

Quasi tutti i Paesi erano coinvolti nel sanguinoso conflitto mondiale e i governi non volevano fiaccare il morale delle truppe e della popolazione diffondendo notizie preoccupanti sulla diffusione della infezione. La Spagna, che invece era neutrale, non avendo restrizioni e censure sui giornali diffuse le notizie sui terribili effetti della infezione. Negli USA ed in altre nazioni l’epidemia fu pertanto minimizzata sia nella severità che nella diffusione.

Una terza ondata avvenne nel 1919 (meno violenta della seconda) e ancora nel 1920 vi furono manifestazioni della malattia (i sopravviventi della prima, seconda e terza ondata non si ammalarono indicando che si trattava della medesima patologia).

Mare mosso?

A guardare indietro non avrei detto a cuor leggero “non ci sarà nessuna seconda ondata”. La regola delle pandemie è principalmente una: il virus è nuovo pertanto vi è una popolazione ampiamente suscettibile. E’ inevitabile che dopo le misure di contenimento il virus riprende a circolare con forza. Vi sono solo 3 possibili esiti:

  • Un vaccino disponibile ed efficace
  • Lockdowns totali o intermittenti a seconda delle zone più colpite
  • Un sovraccarico insostenibile in termini di accesso ai servizi sanitari con conseguenti eccessi di mortalità

L’onda arriverà statene certi. Al virus giocare a ping pong non piace


  1. John K. Iglehart, «The Signature Features of Influenza Pandemics — Implications for Policy», New England Journal of Medicine 360, n. 25 (18 giugno 2009): 2593–95, https://doi.org/10.1056/NEJMp0904517.
  2. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team, Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, Lindstrom S, Garten RJ, Gubareva LV, Xu X, Bridges CB, Uyeki TM. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med. 2009 Jun 18;360(25):2605-15. doi: 10.1056/NEJMoa0903810. Epub 2009 May 7. Erratum in: N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):102. PMID: 19423869.
  3. Dawood FS, Iuliano AD, Reed C, et al. Estimated global mortality associated with the first 12 months of 2009 pandemic influenza A H1N1 virus circulation: a modelling study. The Lancet. Infectious Diseases. 2012 Sep;12(9):687-695. DOI: 10.1016/s1473-3099(12)70121-4.
  4. Johnson NP, Mueller J. 2002. Updating the accounts: Global mortality of the 1918–1920
    “Spanish” influenza pandemic. Bull Hist Med 76:105–115.
  5. Stacey Knobler, Institute of Medicine (U.S.), e Institute of Medicine (U.S.), a c. di, The Threat of Pandemic Influenza: Are We Ready?: Workshop Summary (Washington, D.C: National Academies Press, 2005).
  6. Katzenellenbogen JM. 1988. The 1918 influenza epidemic in Mamre. S Afr Med J 74(7):
    362–364.
  7. Jordan E. 1927. Epidemic Influenza: A survey. Chicago, IL: American Medical Association.