L’Hubei dello Stivale (Parte 18) – Tamponare con intelligenza vuol dire sapere cosa si deve fare. Subito.

(…….Segue dalla parte 17)

Search, treat and prevent.

Un insegnamento importante che proviene dal passato è la diffusione della tubercolosi con cui il COVID-19 condivide diversi aspetti. La TBC tra il 1800 ed il 2000 ha ucciso nel mondo un miliardo di persone1. La patologia tubercolare si diffonde in modo simile, è trasmessa da persona a persona e solo la metà delle persone affette manifesta i sintomi. Come il COVID-19 la TBC colpisce più frequentemente gli anziani, le persone in povertà e i pazienti con altre comorbidità rilevanti.

All’inizio del secolo scorso la TBC uccideva in un anno tante persone quanto ne uccide oggi il diabete ed il cancro insieme. La TBC nei paesi industrializzati non è stata debellata solo grazie agli antibiotici. Anzi, quando fu pubblicato il primo studio sulla efficacia della streptomicina (anni ’40 del secolo scorso) i casi si erano già ridotti ad un quinto rispetto ai valori del 1906. Quello che ha fatto la differenza è stata la eradicazione nella comunità, cercando i casi, tracciando i contatti e prevenendo e contrastando le condizioni più favorevoli allo sviluppo della malattia.

Search, test and prevent (o treat se c’è anche una cura) è l’ABC della gestione e della prevenzione nella diffusione delle patologie epidemiche.

Tamponi e contagiati

Partiamo da un dato fondamentale: attualmente non sappiamo il numero dei contagiati da SARS-nCoV-2. Nessun Paese lo sa.

Il numero effettivo di persone contagiate è sicuramente molto più alto di quello che emerge dai dati relativi alla esecuzione dei tamponi.

Dando per assodato questo concetto, lo scopo di “tamponare” le persone non è quello di arrivare alla stima di quelli che sono i contagiati totali. A meno di tamponare tutti (cosa non attuabile), una stima di questo tipo si potrà (forse) avere tramite studi campionari su ampie fette della popolazione per mezzo di test sierologici.

Il forse è d’obbligo in quanto dobbiamo ancora verificare se l’immunità rilevabile con gli anticorpi è duratura nel tempo. Un soggetto con gli anticorpi negativi potrebbe non aver contratto la malattia oppure, pur avendola contratta, i suoi anticorpi potrebbero essersi ridotti ad un livello tale da non essere più rilevabili.

La situazione migliore dovrebbe essere quella che otteniamo tramite il dosaggio degli anticorpi contro il virus del morbillo o della varicella. Se abbiamo contratto tali malattie o se siamo stati vaccinati, il test sierologico dimostra un titolo anticorpale che è duraturo nel tempo e che sappiamo essere protettivo. In caso contrario gli anticorpi non sono presenti.

Il test tramite tampone nasofaringeo ci dice solamente che siamo/non siamo contagiati nel momento in cui siamo sottoposti all’esame. Non ci dice nulla sul passato (siamo negativi perchè siamo suscettibili o perchè abbiamo già superato la malattia?) e ovviamente non ci può dare alcuna indicazione sul futuro.

Ad oggi gli interrogativi relativi ai test sierologici sono questi:

  • gli anticorpi potrebbero non darci immunità
  • se gli anticorpi ci dessero immunità potrebbe non essere duratura nel tempo (come per l’influenza stagionale)

Tutto ciò premesso il numero dei test tramite tampone nasofaringeo può comunque dare utili indicazioni su come i vari sistemi sanitari nazionali o regionali si sono mossi nell’affrontare l’epidemia.

Tamponi e teste (persone)

Eseguire 1.000 tamponi può voler dire molte cose. Posso aver fatto 1.000 tamponi a 1.000 persone diverse (uno per ciascuno) oppure aver fatto 2 tamponi solo a 500 persone oppure aver fatto poco meno di 3 tamponi su 350 persone.

Supponiamo che in un piccolo paesino di 1.000 abitanti io abbia 20 casi di COVID accertati tramite tampone.

Se ho tracciato i contatti stretti (supponiamo una media di 2 persone per contagiato) ho effettuato:

  • 20 tamponi ai contagiati
  • A queste 20 persone effettueró dopo 14 giorni 2 tamponi ciascuno (40 tamponi) per dichiarare la guarigione
  • Poi effettuerò 50 tamponi ai contatti stretti (2 contatti stretti per ogni contagiato)
  • Supponiamo che tra questi ultimi trovi altri 20 positivi; effettuerò dopo 14 giorni altri 40 tamponi (2 x ognuno) per dimostrare la guarigione

Alla fine otterrò questa situazione:

Il numero di tamponi in rapporto alla popolazione sarà quindi di 170 su 1.000 abitanti.

Ma avrò eseguito 170 tamponi su 90 persone. Non 170 tamponi su 170 persone diverse.

Il numero di tamponi e il numero di persone sottoposte a tampone possono essere molto diversi a seconda delle fasi della epidemia.

Nella fase iniziale il rapporto (tamponi)/(casi tamponati) è vicino a 1 perchè i tamponi di verifica per accertare la guarigione sono molto pochi e vi sono invece moltissime persone che debbono essere sottoposte al test per effettuare la diagnosi.

Nelle fasi successive il rapporto aumenta (più tamponi rispetto alle persone tamponate) perchè il numero di nuovi contagiati si riduce ed invece aumentano molto i tamponi volti a verificare la guarigione nelle persone in cui si è accertato il contagio (2 test negativi di conferma).

I dati relativi ai contagi ed ai tamponi effettuati dei vari Paesi affluiscono in grossi database tra cui si annoverano quelli dell’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), dell’OMS e della John Hopkins University, oltre naturalmente ai dati forniti dalle singole istituzioni governative dei diversi Paesi. In questi database vengono riportati generalmente il numero di tamponi effettuati mentre in altri casi vengono trasmessi il numero delle persone sottoposte al test. Raramente vengono forniti ambedue i dati.

Il numero di tamponi varia enormemente tra i diversi Paesi anche in virtù della politica seguita nel tracciamento dei contagi.

In Italia, come nella maggioranza degli altri Paesi, viene fornito il numero di tamponi effettuati e non il numero di persone sottoposte al test. Solo recentemente è stato aggiunto anche il numero di casi (ovvero le persone) sottoposte al test.

Questa schermata, visualizza il file della Protezione civile relativo ai dati del contagio nelle diverse Regioni dopo l’importazione dal formato csv nel software Rstudio.

A fianco della colonna tamponi, che viene popolata Regione per Regione e giorno per giorno, vedete la colonna casi_testati che contiene il dato NA(non applicabile). La variabile casi_testati viene popolata solo dal 19 aprile 2020.

Numerosità dei test in rapporto alla popolazione

Un primo indicatore della capacità di implementare il test sul territorio è il numero di test in rapporto alla popolazione.

Più test si effettuano, maggiore è il numero di persone su cui si può accertare il contagio. Se nella fase acuta della epidemia i tamponi vengono riservati in gran parte soltanto ai casi più gravi si verifica il cosiddetto “severity bias”. La conseguenza è che il numero dei contagiati risulta fortemente sottodimensionato e di conseguenza è più elevato l’indice di letalità.

Nella figura viene rappresentata una piramide che include tutti i contagiati da COVID-19 in una determinata area (ad esempio una Regione o una Città) in un periodo di tempo definito.

La letalità è costituita da una proporzione in cui al numeratore vi sono i decessi (triangolo rosso) ed al denominatore tutti i contagiati (ovvero tutta la piramide).

In questo caso i tamponi vengono prioritariamente effettuati sui casi ospedalizzati ovvero su quelli che accedono ai pronti soccorso (in rosso ed in viola) mentre solo una piccola parte su persone sintomatiche a domicilio o persone residenti in altre strutture (es: RSA) o su operatori sanitari contagiati. A nessun caso asintomatico viene effettuato il tampone.

In questa situazione il rapporto tra decessi e contagi è decisamente molto più elevato (letalità) della situazione reale.

I contagiati in questa situazione non sono rappresentati da tutta la piramide ma solo da quella parte che indica le persone sottoposte al test.

Essendo il numero dei contagiati che poniamo al denominatore molto minore della realtà, la proporzione tra decessi e contagiati fornirà un indice di letalità decisamente elevato. Non vi sarà sfuggito che in Italia l’indice di letalità è arrivato a valori anche superiori al 10%. Non era ovviamente dovuto al fatto in Italia fosse diventato più aggressivo. Il motivo era questo.

Ma eseguire molti tamponi in rapporto alla popolazione non ha solo lo scopo di calcolare un indice di letalità più vicino al valore reale.

La esecuzione di molti tamponi significa poter tracciare tutti i possibili contagiati ed isolarli il prima possibile.

Serve pertanto a controllare la diffusione della epidemia.

Ma attenzione. Bisogna partire subito con molti tamponi.Partire male ed aumentare il numero dei tamponi quando già l’epidemia è esplosa non serve a soffocare l’epidemia stessa.

In queste tabelle2 possiamo verificare quale sia stata la evoluzione del numero di tamponi per mille abitanti in date differenti per alcuni Paesi selezionati.

Ho scelto l’Islanda che è stata la migliore in termini di numerosità di test/1.000 abitanti ed alcuni paesi europei e del Sud-Est asiatico oltre ovviamente agli USA.

Il 2 marzo la Corea del Sud ha già iniziato ad effettuare tamponi mentre altri Paesi (tra cui l’Italia) sono ancora molto indietro. Questo è logico in quanto l’epidemia è (apparentemente) circoscritta solo in alcuni focolai (l’illusione delle zone rosse).

Il 13 marzo la Corea del Sud ha effettuato quasi 5 tamponi per 1.000 abitanti seguita da Islanda e Germania. Noi siamo ancora indietro ma i primi casi nelle Regioni più colpite hanno già iniziato a comparire diffusamente.

Una settimana dopo, il 20 marzo, la situazione denota un grande impiego di risorse dei primi 3 paesi (Islanda, Germania e Corea del Sud). L’Italia è nel pieno della epidemia. Solo 6 giorni dopo una colonna di autocarri dell’esercito porterà via un carico di bare dall’Ospedale di Bergamo. Ma la Germania ha già eseguito il doppio dei nostri tamponi.

Il 7 aprile la situazione cambia. L’Italia supera la Corea del Sud e tallona la Germania.

Il 2 maggio l’Italia supera anche la Germania. L’Islanda appare irrangiungibile in quanto insieme all’Estonia ha effettuato il numero più alto di tamponi per 1.000 abitanti al mondo.

Da queste tabelle non parrebbe che l’Italia sia andata male. E’ arrivata seconda in questa miniclassifica. Se volete la classifica mondiale al 3 maggio 2020 eccola qui:

Siamo i terzi al mondo. Ma questi non sono i campionati del mondo di calcio. Magari parti male nei gironi di qualificazione ma poi arrivi tra i primi 3 e ti porti a casa la medaglia.

In questo caso conta soprattutto come inizi a giocare. Alla fine puoi fare più tamponi di tutti. Ma se li fai quando i “buoi sono scappati” (i buoi sono i coronavirus per intenderci) non è come farne tanti fin da subito.

L’indicatore dei tamponi su 1.000 abitanti ha una importanza relativa. Chi ne fa pochissimi o nessuno assisterà ovviamente ad una catastrofe, ma ciò non vuol dire che chi ne fa tantissimi sarà più al sicuro. Farne tanti può paradossalmente essere peggio rispetto a chi ne ha fatti di meno. Se il Paese che ne ha fatti di meno ne ha impiegati molti di più nella fase iniziale della epidemia magari alla fine non sarà sul podio come l’Italia ma starà di gran lunga meglio.

Come mai?

(Continua…….)


  1. https://www.theguardian.com/commentisfree/2020/apr/30/trust-tuberculosis-tackle-covid-19?CMP=Share_iOSApp_Other
  2. https://ourworldindata.org